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良性前列腺增生的外科治疗进展

时间:2019-12-13 19:05:06  来源:  作者:

良性前列腺增生的外科治疗进展

潘斌 暨南大学附属第一医院 


   潘斌,医学博士、副主任医师、硕士生导师、微创泌尿外科副主任、第二批广东省杰出青年医学人才毕业于南方医科大学,师从我国著名泌尿外科专家刘春晓教授,从事泌尿外科专业医、教、研工作14 年余。2014 年度选派参加广东省组织部和广东省卫生和计划委员会联合举行的“卫生人才智力扶持山区计划”支医工作,挂职连平县第二人民医院副院长,组建泌尿外科;2018 年度入选第二批广东省医学领军人才广东省杰出青年医学人才。擅长前列腺疾病的治疗,熟练开展经尿道前列腺腔内剜除术;擅长腹腔镜微创治疗泌尿系肿瘤(肾癌、膀胱癌、前列腺癌、肾上腺肿瘤等);擅长输尿管软镜处理肾结石及复杂泌尿系结石的微创手术。担任广东省医师协会泌尿外科分会委员;广东省医学会泌尿外科分会激光学组委员;广东省泌尿生殖协会微创学分会常委、腹腔镜学分会委员、尿控学分会委员、前列腺疾病学分会委员、男性病学分会委员。主持并参与国家及省部级科研6 项,发表核心期刊论文以上30 余篇,其中SCI 收录10 篇,副主编专著1 本。

   良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia,BPH)是导致男性人群出现下尿路症状 (lower urinary tract symptoms,LUTS)的最常见疾病,其严重程度将直接影响男性自身和配偶生活质量的下降。BPH一般发生于40岁以上的男性,据统计60岁左右人群的BPH 患病率大于50%,而80岁时则高达80%以上。由于男性前列腺移行带平滑肌及间质细胞的分裂增殖,前列腺体积及不同径线间的大小则伴随着增龄而增加,导致了前列腺腺体的增大。研究显示,各年龄段中50~80岁年龄段为男性前列腺腺体的快速增长期,每年平均增长0. 5~1. 2g。国内研究发现,中老年男性前列腺各径线的生长规律呈现不均衡性,其中前后径的生长速度 最固定,60岁之前男性的前列腺腺体以左右径生长为主,而60岁以后则以上下径的生长速度为最快。同时,前列腺的体积及BPH患病率与不同职业、地域、饮食结构等方面因素有关,而且城乡人群可能由于饮食结构及教育文化等的差别导致前列腺体积大小的显著差异。
   BPH是一种进展性疾病,药物治疗虽然可部分缓解前列腺的动力及静力性梗阻症状,暂时控制病情发展,但有相当一部分患者最终仍需外科手术来解除LUTS症状。随着手术术者对微创治疗技术的熟练掌握,同时微创器械不断推陈出新,为患者治疗提供了更好的疗效及手术安全性,尤其是电切及激光的应用,为治疗BPH提供良好的发展前景。现在就BPH在外科方面治疗的相关进展做一论述。

一、开放手术
   传统手术方式有经耻骨上前列腺切除术及经耻骨后保留尿道前列腺切除术,因开放手术术式存在手术创伤大、术中及术后出血较多、术后并发症多的缺点,正逐步被创伤小、出血少、恢复快、术后并发症少等优点的微创手术代替。
二、微创治疗


 

1.经尿道前列腺电切术(TURP)



 

   虽然各种腔内微创手术在BPH治疗中得到广泛的应用,但目前TURP术仍然为BPH治疗的“金标准”。TURP通过高频电流发生器释放不同波形的两种电流,分别起切割组织和电凝止血作用。该术式具有耗时短、损伤轻微、疗效确切,术后恢复快等优点,被认为是一种安全有效的手术方式。我国于20世纪70年代首次应用该项技术,但随着技术的不断成熟提高及手术器械设备的不断改进,既往经常出现的并发症如出血、膀胱穿孔、电切综合征(transurethral resection syndrome,TURS)、尿道狭窄、术后尿失禁、逆行射精及勃起功能障碍等发生率逐渐减少。目前,对于大体积的前列腺是否仍然适用于 TURP术式存在着争议,普遍认为对于体积大于80 mL的前列腺组织,由于手术时间的延长,术后并发症发生率将会明显增高,从而限制了TURP的手术适应范围,但亦可依手术者的技术水平及熟练程度适当放宽。
2.经尿道等离子双极电切术(TUPKP)



 

   这是一项融合内窥镜技术与等离子于一体并应用于治疗BPH的新术式,工作原理为应用电切环工作电极与其回路电极之间形成的高热能等离子球体,一旦前列腺腺体组织进入其球体领域,其组织中的有机分子键随即被打断后气化切割,无需电刀直接切割前列腺组织。等离子能使组织表面及其下方2~3mm 厚度的组织汽化,并形成均匀凝固层,同时使小动脉、静脉及毛细血管迅速闭合,起到有效的止血效用。与经典的TURP手术比较,TUPKP在手术时间、出血量、术后留置导尿时间及术后并发症等方面更具优势,且不会发生TURS,止血更确切,降低了手术的风险。由于该术式是继TURP后在前列腺微创手术上的巨大进步,因此被认为是经典手术TURP术式的改进后典型代表。
3.经尿道前列腺腺体切开术(TUIP)
   此术式是在TURP基础上改进并逐渐发展的一种新型手术方式,它利用了电刀、冷刀及激光等切割器械,在前列腺与膀胱交界处的腺体处切出槽沟,从而使后尿道扩开达到缓解排尿困难的治疗目标,以往这种手术方式被应用于体积小于30g的轻度BPH引起的LUTS患者。但近年报道经改良的TUIP手术治疗平均重量为101. 5g的Ⅲ度BPH患者,能可靠的达到治疗BPH患者膀胱出口梗阻症状,恢复其自主排尿能力。
4. 经尿道前列腺剜除术(TUERP)
   经尿道前列腺剜除术(Transurethral enucleation and resection of prostate, TUERP)是近些年出现的一项新的治疗前列腺增生症的腔内微创技术。与经尿道等离子前列腺电切术相比较,前者手术安全性更好,出血量少、手术时间快、切除增生腺体更彻底。其结合传统开放前列腺摘除的经验,术中以电切镜鞘模拟开放性前列腺切除术中手指的动作沿外科包膜钝性加锐性相结合剜除增生腺体。应用电切环切断前列腺尖部末端的尿道黏膜,在精阜前缘电切一小创口,并逐渐加深,同时镜鞘逆推至外科包膜层面,直至将增生腺体与外科包膜分开;可做到整体剜除或分叶剜除。

  

三、激光治疗
   目前开展的激光技术,大致有以下几类:钬激光,波长2140nm;绿激光,波长532nm;半导体激光,波长940nm、980nm、1318nm、1470nm;铥激光,波长1940~2013nm,其中2013nm铥激光即所谓的2μm激光。临床应用较多的有钬激光前列腺剜除术(( holmium laser enucleation of prostate,HoLEP)和绿激光前列腺汽化术( greenlight photoselective vaporization of prostate,PVP)。

 
1.HoLEP
   钬激光前列腺剜除术是模拟开放前列腺摘除术,利用钬激光沿前列腺的外科包膜将腺体剜除后推入膀胱,然后再联合粉碎器将膀胱内的腺体粉碎吸出体外。HoLEP手术具有彻底切除增生的前列腺腺体组织,术中出血风险低,膀胱冲洗和住院时间短,术后并发症发生率低,不会发生TURS等并发症的优点,因此手术适应广泛,能同时处理合并膀胱结石或尿道狭窄的BPH患者,为高龄、大体积前列腺及合并心血管疾病患者的首选术式。国内研究发现HoLEP 手术较TURP在术中出血量、手术时间、膀胱冲洗及留置导尿时间有明显的降低。Elmansy等分析了949例行HoLEP手术的BPH患者,发现术后IPSS评分、Qmax改善程度均明显优于TURP组,丢失血红蛋白量更少,且远期疗效优于TURP,提示HoLEP是一种安全、有效的手术方式。但HoLEP手术学习曲线相对偏长,对于一位具有内镜操作临床经验的泌尿科医生而言却能较快掌握此项技术。
2.PVP
   绿激光能量大多被血运丰富的软组织吸收,基本不被水吸收。其组织热伤害深度在0.8mm以内,要小于钬激光的5mm,在汽化的同时也可以止血。目前大多数关于PVP安全性和有效性的研究建立在80W和120W绿激光上,其中80W绿激光的安全性和有效性已经较为确定。2017版EUA指南将PVP作为TURP的替代方案,特别是对于术前口服抗凝药或伴有较高心血管风险患者。PVP手术无论手术持续时间、出血量、术后留置导尿时间及住院时间都明显小于TURP组,且术后并发症(尿失禁、血尿、性功能障碍)的发生率亦显著低于TURP组,而两组间的手术效果相当,提示PVP的手术安全性更高。但PVP手术因组织被汽化导致术后无病理标本,因此可能存在漏诊早期前列腺癌的风险。

四、机器人辅助下单纯前列腺切除术(RASP)
  RASP早在2008年由SOTELO和COLLEAGUES提出。近10年来一些回顾性研究表明该术式已经开始一定规模地临床应用。2017版EUA指南指出对于大体积前列腺(>80mL),RASP似乎可以作为开放下单纯前列腺切除(open simple prostatectomy,OSP)和激光手术的一种替代方案(LE:2a),得益于机器人手术系统的固有优势,RASP有较低的术中失血量,而且其术后的功能性指标也值得肯定。目前尚没有充分的随机对照试验来评估RASP与OSP的临床有效性和安全性(即1级证据),而且RASP与HoLEP的比较也少有研究。但是根据LUCCA等和BANAPOUR等的两篇系统性综述,在围术期指标方面:①RASP的手术时间约90~228min,多数大于150min,长于OSP;②RASP的失血量显著少于OSP;③RASP的输血率约 为0~5%,61%以上不用输血,输血率小于OSP(20%~25%);④RASP的住院日约为1~4d,显著少于OSP;⑤留置导尿管时间方面RASP与OSP无显著性差异。在功能性指标方面,长期随访研究尚缺,但是根据短期的随访结果:①RASP术后Qmax增加14.3mL/s;②RASP术后IPSS降低17.2分。但是OSP与RASP的功能指标似乎没有明显差别;并发症指标方面,鉴于当前研究结果的局限性,尚难以比较。总之,RASP围术期指标较好,是有效而且安全的手术方式,但是尚没有充分的研究结果证明其术后相关指标优于OSP,或者其他经尿道前列腺手术。
五、机器人引导高能水切割术(RHWA)
   RHWA是一种将高能水切割技术用于治疗BPH的新探索,目前PROPECTA quablation TM 系统包括3部分:经直肠超声探头、机器人系统、喷射高速含盐水流装置。根据内镜及经直肠超声图像数据确定需要切除前列腺组织的范围和深度,并在特制的机器人设备上设置好程序化路径。然后术者将机械臂置入患者前列腺段尿道,机器人会按照预设的程序精准地释放高速含盐水流对目标区域的前列腺组织进行切割,同时保留血管和前列腺被膜。并根据需要由装置内的激光部件释放低功率(2~4 W)激光对创面进行止血。
   RHWA的自动化程度高、耗时短,切割时避免了热能的使用,减少了出血和损伤的几率,对性功能无明显损害,术后短期随访效果确切。未来整个系统可能实现更高程度的自动化。但该技术目前的局限在于前列腺体积大于100mL或者合并前列腺中叶增生,并且还需要进行大量的临床试验来验证该项技术的安全性、有效性和实用性。

六、经尿道柱状水囊前列腺扩开术(TUCBDP)

  TUCBDP是前列腺手术中惟一保留原脏器的手术。即通过复合球囊扩裂增生的腺体、包膜和颈部,使后尿道压力处于最低阻抗状态,形成新的排尿平衡,同时使侧叶张开并伴有组织垫形成,从而长期有效地解除尿路梗阻,具有创伤小、出血少、手术时间短、术后效果良好、并发症少等优点,缺点是导管价格相对高。该术式可以提高患者的生活质量,有效改善临床症状,适合基础疾病较多的老年患者或年龄相对较小欲保留前列腺器官的患者。
七、总结与展望
  随着我国逐渐步入老龄化社会,BPH作为泌尿外科常见的良性疾病之一,在我国人群中发生比例逐年增加。现今,患者对生活质量要求升高,对选择手术治疗也趋向微创,痛苦小等特点,给微创技术提供了施展的平台。近年来各种新的微创治疗手段层出不穷,都旨在改善LUTS、提高患者生活质量的前提下,尽量减少手术并发症,保护患者性功能。总之,BPH是一种影响生活质量的疾病,微创治疗的目标是缓解LUTS、改善生活质量,因此在改善患者排尿功能障碍的前提下应当尽量减少对性功能的影响及其他手术副作用。此外,BPH是一种老年性疾病,安全性是首要的,应针对患者的全身情况制定个体化治疗方案。众多新兴技术在动物研究和临床试验中已取得了令人鼓舞的疗效,但仍需要时间的检验。

  

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